Министерство здравоохранения Саратовской области планирует провести оптимизацию расходов районных больниц. Эти медицинские учреждения должны представить свои предложения по сокращению стационарных коек и, соответственно, медицинского персонала.

478

Высвободившиеся средства планируется направить на дополнительное финансирование больниц в Саратове. Эти планы вызвали неоднозначную реакцию в районных больницах. А в Балаковской РБ привели к возмущению медицинских работников.

Коллектив Балтайской больницы обратился ко мне как депутату облдумы разобраться с проблемой и предотвратить сокращение хотя бы персонала. Не припомню случая, чтобы в больницах Саратовской области были бунты из-за финансирования. А тут восстала, чуть ли не половина больницы. На депутатский прием ко мне пришли 13 представителей коллектива РБ и пациенты.

Эта история началась с собеседований, которые провел Минздрав с главврачами райбольниц во второй половине сентября. Там-то им и наказали сделать свои предложения по оптимизации. Насколько я понял, сокращения планируется провести в больницах малых и средних районов. Например, в моем Петровском округе, где пять районов, сокращения будут произведены в трех РБ. Петровский округ можно назвать среднестатистическим. Тут есть и города (Петровск), и малые районы (Балтайский и Воскресенский). Так что по нему можно судить о ситуации во всей Саратовской области.

В Новобурасской предлагают сократить четыре гинекологических и хирургических койки и перевести их в дневной стационар. В Воскресенской больнице – сократить 14 коек в нескольких отделениях. В Балтайской – восемь коек. Более развернутую карту сокращений я покажу на примере последней больницы.

Балтайская больница представила справку о возможности сокращения двух хирургических, трех терапевтических коек, а три круглосуточные гинекологические перепрофилировать в стационаро-замещающие. Из четырех терапевтических участков по району сократить один. В результате сократить два сотрудника и еще трех санитарок. А санитарок фельдшерско-акушерских пунктов перевести в уборщиц. Также «для оптимизации расходов» снизить доплаты за совмещение должностей. Итого экономия составит аж полтора миллиона рублей!

Стоит ли из-за такой сравнительно ничтожной суммы вызывать социальное напряжение в Балтайском районе и снижать качество медицинского обслуживания — я и попытался разобраться.

На депутатском приеме работники больницы меня заверили, что у них в реальности нет коек под сокращение. Это мне говорил и уже теперь бывший главврач Кирилл Куляев еще до моей поездки в Балтай. И он об этом доложил в министерство. Там с ним якобы не согласились и обязали представить предложения по сокращению. И это он вынужден был сделать. Об этих предложениях я написал выше.

В письме коллектива Балтайской РБ написано: «С 2018 года по необъясненным причинам фондами социального страхования снижены объемы оказания медицинских услуг по сравнению с 2016-2017 гг, что также ведет к сокращению койка-мест». Хотя, как говорится в письме, в 2016-17 гг на круглосуточных койках было 878 «пролеченных случаев». А в 2018 г — 769 «пролеченных случаев».

Фонд обязательного медицинского страхования не оплачивает лечение тех болезней, на которые у больницы нет соответствующей лицензии. Т.е. людей все равно из-за безвыходности лечат, но эти затраты территориальный ФОМС не возмещает. Таких пациентов предложено лечить в областных клинических больницах, где зачастую отсутствуют свободные места.

Многие, учитывая материальные и физические затруднения, не имеют возможности выезжать за пределы района в консультативные центры, где в свою очередь областные специалисты рекомендуют получить курс лечения по месту жительства в стационаре с вышеуказанными диагнозами, не подлежащими лечению в РБ  в соответствии с приказом МЗ РФ от 17.05.12 № 555».

Терапевты, с которыми я общался в Балтае, уверяют, что их профессиональных навыков и образования хватит, чтобы лечить многие из вышеперечисленных заболеваний. Но им не дают это делать. Вернее, они лечить могут и их за это, скорее всего, не накажут, если не будет жалоб, но оплачивать работу не будут. В результате, например, терапевт Оксана Селькова при фактически полной нагрузке работает на полставки. То есть она в прямом смысле врач милосердия, т.к. лечит из доброты душевной, а не из-за денег. Это один пример. Но он характерен, как я понял, для всех районных больниц.

При этом главврачи жалуются, что врачи уезжают из их больниц в областной центр. Почти во всех райбольницах вакансии. Причем во многих случаях вакансии такого важного и необходимого специалиста, как анестезиолог. Без него, как все понимают, нельзя проводить операции под общим наркозом. Таких больных отправляют в областную или межрайонную больницы (в нашем случае – Вольскую)… Если довезут.

Жалобы балтайских медиков были и по зарплате. По официальным данным, средний медперсонал в Саратовской области получает в среднем 23 тыс. рублей. По факту в Балтайской больнице это 12-14 тысяч руб. Акушерка мне показала расчетку за сентябрь – 13349 руб.

«Как нам выжить на такие деньги? — возмущается санитарка Людмила Резаева. — Работаем на таблетки! И нас еще пытаются сократить или перевести в уборщицы!».

Пациентка больницы Маргарита Гусева была еще более категорична: «Идет преднамеренное истребление сельского населения. Делают все для того, чтобы мы никуда не жаловались и не ходили, и тихо умирали в своих постелях».
Как я понял, в районных больницах большему сокращению будут подвергнуты гинекологические отделения. Именно большинство его работников: акушерок и санитарок (гинеколога в Балтае своего нет, он работает на несколько районов) – пришло ко мне на прием. Причина планируемого сокращения — роженицы не могут рожать в райбольнице. Там не могут даже делать операции по чистке, т.к. нет анестезиолога. Роженицы там лежат, сохраняются, ожидая, когда их отправят в областной перинатальный центр. А ведь некогда в Балтае был свой роддом.

Гинекологические места в райбольницах сокращают, потому что нет возможности там принимать роды и делать аборты. Официальная причина — меньше людей обращаются за этой помощью, койки простаивают, поэтому нужно их сократить.

Еще одна форма лечения — на дому. Переводить койки на дневной стационар также затруднительно и негуманно, считают в Балтайской больнице. Ведь там пациенты не только жители Балтая, но и других 29 сел района. То есть предлагается этим жителям без транспорта по бездорожью ездить ежедневно днем на капельницы и на другие медицинские процедуры в районный центр и возвращаться обратно. Им даже до близлежащего ФАПа добраться порой затруднительно. Остается только домашний стационар. Либо самому себе систему ставить, либо закидываться таблетками.

Говорят, что сверху пошли рекомендации, чтобы пациентов с легкими формами и стадиями болезни не класть на круглосуточный стационар, лучше и на дневной в больницу не класть, а отправлять лечиться домой (стационар на дому). Это называется «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению». Эти рекомендации сформулированы и приняты Минздравом России и ФОМС еще в 2002 г. Помните это, как говорят депутаты-коммунисты, «людоедское время», когда пошла кампания по России по оптимизации здравоохранения? Когда сокращались ФАПы, медперсонал, был дефицит лекарственных препаратов в больницах? Похоже, отчасти, эти времена возвращаются в здравоохранении, несмотря на прямо противоположные указания и указы президента Владимира Путина.

Знаете, в рамках какой программы происходит вся эта оптимизация? Вы сейчас, как и я, тоже впечатлитесь. В соответствие с Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи населению. Цинизм, скажите вы? Так в областном Минздраве и территориальном управлении Фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) не считают. И дают свои аргументы.

ФОМС, который оплачивает расходы больниц по факту выполненной работы по лечению больных, дает установки снижать расходы сельских и районных лечебных учреждений, а высвободившиеся средства направлять на дополнительное финансирование областных больниц и клиник. И это несмотря на то, что бюджет Территориального ФОМСа год от года растет. В проекте бюджетов на 2019-2020 годы он ежегодно будет возрастать на около 2 млрд. руб. Куда пойдут эти деньги? На увеличение финансирования областных больниц? А расходы районных продолжат сокращать?

Вот ответ директора ТФОМС Андрея Саухина на мой вопрос, заданный на заседании облдумы по данной проблеме:
«На протяжении последних 5 лет тарифы обосновывались с участием территориального фонда. Мы со своей стороны ставили приоритет на больницы и поликлиники, которые уязвимы. Это в основном районные больницы в сельских территориях, так как там врачей должно быть по нормативу. Там себестоимость лечения одного больного была выше, чем в крупных городах (Саратов и Энгельс). За счет тарифной политики мы формировали финансовую обеспеченность сельских больниц. В 2018 году сделали упор на соблюдении рекомендаций федерального фонда, который требует принятия повышенных тарифов для больниц крупных городов. Потому что в таких городах больницы, как правило, более высокого уровня. А для больниц и поликлиник в сельских районах тарифы установлены на меньшем уровне. Возникает такая диспропорция. Я с этим боролся предыдущие 5 лет, а в этом году при проектообразовании другие тарифы выбирает областной Минздрав. По нашей информации, это ведет к тому, что сельские больницы стали малообеспеченными в финансовом плане. А затраты никуда не делись – зарплаты врачам и остальному персоналу надо повышать, ТЭР надо оплачивать.

В результате сложилась такая ситуация, что денег для районных больниц стало меньше, но и городские нельзя обижать. И началась разъяснительная работа с главврачами сельских районных больниц, чтобы уменьшали объемы, оптимизировали затраты и расходы. Я считаю, что такой вопрос нужно задать нашему областному Минздраву».

То есть Саухин всю ответственность возложил на областной Минздрав. Что же делать? И я обратился за разъяснениями к министру здравоохранения области Наталье Мазиной.

У меня состоялся долгий разговор с министром. То, как я понял проблему с ее слов, – изложил своими словами. Но этот текст не был одобрен министром.

Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи населению предусмотрены понятия рентабельности больничного места. Согласно определенным Минздравом стандартов, рентабельным считается загрузка койки 320 дней в году. 270 дней — это критический уровень, после чего предусмотрены сокращения. В Балтайской больнице загруженность коек в отделениях, где предусмотрены сокращения, в среднем 126 дней. Если койки не заполняются больными, их нужно сократить. Или переводить на дневной стационар.

Если койки сокращаются и работают не в суточном режиме – нет необходимости содержать лишнее количество медсестер и санитарок. Они же в ночную смену по графику уже не работают. То есть четкая установка: с каждой единицы медперносала должна быть отдача. Высвободившиеся средства перераспределяются на увеличение финансирования больниц с полной загрузкой койко-мест. Это городские больницы.

Больницы разделяются по уровням. 1 уровень — это районные больницы. 2 уровень – межрайонные, расположенные преимущественно в малых городах (Вольск, Балашов и т.д.). 3 уровень – больницы и клиники в крупных городах (Саратов). Минздрав ввел порядок, по которому больницы 1 уровня не могут оказывать высококвалифицированную медико-санитарную помощь, а только первичную по пяти профилям.
Проще говоря, насколько я понял, такая помощь оказывается преимущественно терапевтами, педиатрами, акушерами. В некоторых случаях при их наличии — другими специалистами. В их задачу входит осмотр больного, определение диагноза, рекомендации по лечению, контроль его состояния. Если болезнь принимает острую форму, больной направляется в городскую больницу 2 или 3 уровня.

Коль райбольницы не могут оказывать высококвалифицированную медико-санитарную помощь, им не дают лицензии на лечение сложных видов болезней, не предусмотрены в штатном расписании врачи-специалисты по данным видам болезней.

Что касается жителей близлежащих сел и удаленных деревень, здесь Минздрав проводит программу развития так называемых домашних хозяйств. Это когда в деревне находится человек, который следит за состоянием здоровья односельчан. Обходит дома. У него имеется аптечка с минимальным набором лекарств, тонометр. Ему оплачивается телефон. На такую работу охотно идут почтальоны, которые в районах работают зачастую на полставки. Они все равно ходят по домам. А тут сопутствующий дополнительный приработок.

Отдельной проблемой для Минздрава является незаполняемость вакансий врачами в районных больницах. Даже на должность замглавврача бывает трудно найти опытного и квалифицированного специалиста. Здесь никого силком не затолкаешь. Даже одним миллионом, как сказано выше, не заманишь. В современном мире комфорта нужны более весомые преференции и предложения по матобеспечению, так что без пересмотра программы «Сельский доктор» в части увеличения финансирования вряд ли кадровый дефицит в районных больницах решишь.

«Подводя итог вышесказанному, грядущие перемены однозначно негативно скажутся на качестве жизни населения БМР», – пишут мне медработники Балтая. И с этими выводами не могу не согласится.

Делая выводы, сразу отмечу, что позиция саратовского Минздрава не самостоятельна и опирается на установки Минздрава РФ. Там создаются программы, порядки, методические рекомендации, подзаконные (так и хочется написать «внезаконные») акты, по которым надлежит действовать региональным министерствам и департаментам здравоохранения и создавать по аналогу с федеральными свои региональные программы.

В Минздраве России есть четкая установка: с каждой единицы медперсонала должна быть окупаемость. Поставлена задача недорабатывающий медперсонал переводить на другую работу. Как я писал выше, в случае Балтайской больницы высвободившихся санитарок планируется перевести в уборщицы. А медсестер — в санитарки? А на врачей повесить еще и работу медсестер? Они же, врачи, недорабатывают, работают на полставки. Вот это была бы правильная оптимизация. Остается тот, кто больше работы на себя возьмет при скромной доплате. Остальных – вон.

Получается, что медицинское учреждение приравнено к коммерческому. Как в банке, если клиентов мало – персонал сокращается, чтобы минимизировать убытки. Но больница — это госучреждение, а не компания по извлечению прибыли. Ее задача своевременно и качественно оказывать медицинскую помощь вблизи местожительства пациента. И здесь критерии окупаемости, медперсонала и коек неприемлемы.
Если это такой принцип оптимизации больниц Минздрава, то пересмотр Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи стоит рассматривать даже не в Госдуме, а в Совете безопасности. И там такое понимание есть.

Несмотря на федеральный медицинский диктат, в регионах должны находить способы не ухудшать качество медицинского обслуживания и оказывать своевременно медицинскую помощь. То, что больной живет в далеком селе, — это не его проблема, а проблема власти в лице Минздрава и районной администрации. Он не должен лечь и тихо умереть в своей постели, не имея возможности добраться до городской больницы.

Вот об этом должны задуматься и принимать меры Минздрав, ТФОМС, зампред по социалке во главе с самим губернатором.

Вадим Рогожин, www.4vsar.ru

Печатается в сокращении.